ローズマリークリニックへのカウンセリング予約 HOME ローズマリークリニックへのカウンセリング予約 ※フォームの送信を行うには、ブラウザのjavascriptを有効にしてください。 1. 入力 2. 確認 3. 完了 初診の患者様へ：ご予約日時は担当者より折り返しご連絡いたしますので必ずご確認ください。 再診の患者様へ：ご希望に沿いやすいため、コースご契約中の治療はお電話でご予約ください。 当院の個人情報の取り扱いについては、プライバシーポリシーをご覧ください。 初診・再診 必須 初診再診 お名前 必須 ふりがな 必須 年齢 必須 年齢 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上 ※未成年の方は保護者同伴必須です。（ピアスのみ同意書の持込で施術可） 電話番号 必須 メールアドレス 必須 第1希望日時 必須 ご希望の時間帯 10:30~13:00 14:00~15:30 15:30~17:00 17:00~18:30 何時でも良い 第2希望日時 必須 ご希望の時間帯 10:30~13:00 14:00~15:30 15:30~17:00 17:00~18:30 何時でも良い ※第1希望日と第2希望日は、異なる日付で選択ください。 ご希望の施術 ※複数選択可 必須 医療レーザー脱毛 シミ・ニキビなどの美肌治療 しわ・たるみ イボ・ほくろ除去 二重整形 タトゥー・刺青除去 注射・点滴 ピアス穴あけ アートメイク その他美容皮膚科診療 その他保険診療(眼瞼下垂・巻き爪など) ※アートメイク（眉）は毛並みの手彫りは行なっておりません。 ※インフルエンザワクチン予防接種をご希望の方は、その他保険診療（眼瞼下垂・巻き爪など）をご選択いただき、伝達事項欄に「ワクチン接種希望」とご記入ください。 ご希望の脱毛箇所 ※複数選択可 必須 ◆お得な脱毛セットプラン 全身 全身 + VIO 全身 + VIO ＋ 顔 VIO 顔全体 腕全体 足全体 ◆部位ごとの脱毛 両ワキ 両ひざ下 両太もも 両ひじ下 両ひじ上 その他部位 ご希望の美肌治療 ※複数選択可 必須 ケミカルピーリング レーザートーニング シミ取りレーザー 相談して決めたい ご希望のピアス穴あけ箇所 ※複数選択可 必須 耳たぶ 耳軟骨（ヘリックス／ピアッサー使用） 耳軟骨（ヘリックス／ニードル使用） 耳軟骨（ヘリックス以外） へそ ご希望の二重整形方法 必須 埋没法切開法相談して決めたい ご希望のイボ・ほくろ除去方法 必須 レーザー(保険外診療)切除法(保険診療)相談して決めたい 当日のご希望内容 必須 カウンセリングのみカウンセリングと同日に施術施術のみコース契約中の施術 ※しわ・たるみ、イボ・ほくろ、タトゥー・刺青除去、アートメイク、初回の美肌治療はカウンセリングのみの受付（別日に施術）となります。 ※医療レーザー脱毛につきましても、全身を含む場合、カウンセリングのみの受付（別日に施術）となります。 伝達事項 任意 ※ご質問・ご要望等がございましたらご記入ください。
