カウンセリング予約 HOME カウンセリング予約 ※フォームの送信を行うには、ブラウザのjavascriptを有効にしてください。 1. 入力 2. 確認 3. 完了 こちらは、カウンセリングの予約フォームです。 必要項目をご入力のうえ、「送信内容を確認する」ボタンをクリックしてください。 当院の個人情報の取り扱いについては、プライバシーポリシーをご覧ください。 初診・再診 必須 初診再診 お名前 必須 ふりがな 必須 年齢 必須 --- 10代 20代 30代 40代 50代 60代 70代以上 ※未成年の方は、保護者同伴でのご来院が必須となります。 電話番号 必須 メールアドレス 必須 第1希望日時 必須 希望時間選択 11:00~13:00 13:00~15:00 15:00~17:00 17:00~19:00 何時でも良い ※誠に勝手ながら、12月30日～1月4日は休診となります。 この期間のお問合せへのご返信は1月5日以降となります。 第2希望日時 必須 希望時間選択 11:00~13:00 13:00~15:00 15:00~17:00 17:00~19:00 何時でも良い ※第1希望日と第2希望日は、異なる日付で選択ください。 ※誠に勝手ながら、12月30日～1月4日は休診となります。 この期間のお問合せへのご返信は1月5日以降となります。 ご希望の施術 ※複数選択可 必須 医療レーザー脱毛 ケミカルピーリング レーザートーニング シミ取りレーザー イボ・ほくろ除去 二重整形 タトゥー・刺青除去 注射・点滴 ピアス穴あけ 保険診療 その他 ご希望の脱毛箇所 ※複数選択可 必須 ◆お得な脱毛セットプラン 全身 全身 + ハイジニーナ 全身 + ハイジニーナ＋顔 VIO（Vライン＋I＋O） ハイジニーナ(V全体＋I＋O) 顔全体 腕全体 足全体 ◆部位ごとの脱毛 両ワキ 両ひざ下 両太もも 両ひじ下 両ひじ上 その他部位 ご希望のピアス穴あけ箇所 ※複数選択可 必須 耳たぶ 耳軟骨（ヘリックス／ピアッサー使用） 耳軟骨（ヘリックス／ニードル使用） 耳軟骨（ヘリックス以外） へそ ご希望の二重整形方法 必須 埋没法切開法相談して決めたい 当日のご希望内容 必須 カウンセリングのみカウンセリングと同日に施術 ※イボ・ほくろ、タトゥー・刺青除去はカウンセリングのみの受付（別日に施術）となります。 伝達事項 任意
